מיאסטניה גרביס - מהי ?

מקור השם Myasthenia Gravis (מ"ג) הוא במילים יווניות ולטיניות שפירושן חולשה חמורה של השריר. זוהי מחלה כרונית ששרירים ועצבים מעורבים בה (neuromuscular disease), והיא מתאפיינת בחולשה של השרירים הרצוניים, שמידתה משתנה ממקרה למקרה. המחלה ידועה לציבור למן המאה הקודמת.

מאפיינים קליניים וסימני המחלה.

המחלה מופיעה אצל בני שני המינים וכל הגזעים, בכל גיל. היא נפוצה יותר אצל נשים צעירות וגברים מבוגרים. אין היא עוברת בתורשה ואינה מידבקת. היא עשויה להופיע אצל כמה מבני אותה משפחה ועלולה לפגוע בכל שריר רצוני. שרירים מסוימים נפגעים יותר מאחרים, למשל, השרירים האחראים לתנועת העין והעפעפיים, השרירים המעורבים בתהליך הלעיסה, הבליעה והשיעול והשרירים האחראים להבעת הפנים. יכולים להיפגע גם השרירים הקשורים לנשימה ולתנועות הגפיים העליונות והתחתונות. חולשה של השרירים הנחוצים לתהליך הנשימה יכולה לגרום לקוצר נשימה וקושי בנשימות עמוקות או שיעול.

תכונתה האופיינית של מ"ג הינה חולשה גוברת ופוחתת לסירוגין של שרירי השלד, המחמירה בשעת השימוש בשרירים ומשתפרת (לפחות חלקית) בשעת מנוחה. השרירים הנמצאים בשימוש תמידי - כגון אלה המפעילים את גלגלי העיניים ומאפשרים לשמורות העין להיות פקוחות - מעורבים במחלה לעיתים קרובות, אבל לא תמיד. השרירים של הבעת הפנים, החיוך, הלעיסה, הדיבור או הבליעה עלולים להיפגע באופן סלקטיבי אצל חולי מ"ג. פעולת השרירים האלה נראית לנו כמובנת מאליה... כל עוד אינה נפסקת

שרירים אחרים העלולים להיפגע הם שרירי העורף והגפיים. מחלת מ"ג אינה אמורה להסב כאבים, אבל כאבי עורף וראש עלולים להיות מסימניה כאשר היא פוגעת בשרירים התומכים בראש. מחלות אחרות רבות של העצבים והשרירים גורמות חולשת גפיים סימטרית, אבל חולשת הגפיים שגורמת מ"ג הנה, לעיתים קרובות, לא-סימטרית. חולשת כתף מתבטאת בקושי להרים את הזרוע כדי להסתרק או להתגלח. כוח האחיזה של כף היד עלול להיחלש, ואז יתקשה החולה לפתוח צנצנות (או בקבוקי תרופות "עמידים בפני ילדים"); הירכיים עלולות להיחלש, ואז יתקשה החולה לקום מתוך כורסה עמוקה או מתוך אמבטיה, ורגליו יתעייפו אחרי הליכה למרחקים קצרים.

ה"GRAVIS כלומר, החומרה של המ"ג, בולטת במיוחד כאשר נפגעים השרירים המשמשים לנשימה. אם הנשימה בלתי-מספקת, שרוי החולה במשברי נשימה, והוא חייב להיעזר במכונת הנשמה בתחום בית-החולים. בבעיה דומה עלולים להיתקל חולים המתקשים בבליעה ובדיבור.

אך לפני כל אלה, מופיעים סימני אזהרה והם הולכים ומתגברים ומתריעים על הידרדרות תפקודם של השרירים, ובכללם שרירי הנשימה. חולה מ"ג חייב אומנם לדעת שחסימה פתאומית של קנה הנשימה, על-פי רוב בגלל כניסת מזון לתוכו, עלולה לקרות לכל אחד (נא לזכור מהי העזרה המוגשת כאשר קנה מקדים לוושט), אלא שלחולה מ"ג חסר אולי הכוח הדרוש כדי להשתעל בחוזקה, שיעולים חוזרים ונשנים.

סימן ההיכר של מ"ג הוא עייפות של שריר מסוים. במקרים נדירים מתלוננים חולי מ"ג על הרגשת עייפות כללית. שרירים שאינם נפגעים במחלת מ"ג הם השרירים הבלתי רצוניים: שריר הלב, "השרירים החלקיים" של המעיים, של כלי הדם, של מיקוד הראיה ושל הרחם. שרירים אלה שונים מהשרירים הרצוניים של השלד, שהמחלה מ"ג פוגעת בהם. התחושות בעור נשארות תקינות.

קבוצות שרירים שונות עלולות להיפגע אצל חולי מ"ג. יש חולים הלוקים רק במיאסטניה "של העיניים", שנפגעים בה שרירי העיניים ושרירי שמורות העין (עפעפיים); אצל אחרים מופיעה מ"ג "כללית", הפוגעת בקבוצות שרירים רבות. רמת הפגיעה אצל חולה מסוים מגיעה בדרך-כלל לשיאה בשנים הראשונות של המחלה, ואחר-כך אינה מתקדמת עוד, אם כי חומרת הפגיעה בשרירים וגם החולשה, ממשיכות לגבור ולפחות לסירוגין, משעה לשעה ומיום ליום. החולה הטיפוסי יכול להרגיש מצוין בקומו משנתו בבוקר או בהקיצו מתנומה קלה, אבל החולשה חוזרת לשריריו במשך היום. גורמים רבים מחמירים את החולשה, וביניהם זיהומים (כגון הצטננויות, דלקת ריאות, או כיב מוגלתי בשיניים, חום-גוף גבוה, סביבה חמה מדי, מאמץ-יתר ומתח נפשי). 'ש נשים המרגישות שמחלתן מחמירה במועד מסוים של מחזורן החודשי, בזמן ההיריון או לאחר הלידה. חסר או עודף בפעילותה של בלוטת התריס עלול אף הוא להחמיר את המחלה, ויכולה לגרום לכך גם כמות קטנה מדי של אשלגן בגוף, כתוצאה משימוש בתרופות הגורמות להשתנה או בגלל הקאות תכופות.

המתח הנפשי הנוצר בעקבות ניתוח או עקב הקרנות יכול גם הוא להחמיר את מצב המ"ג. אפילו עשיית חוקן אובחנה כגורם המחמיר את מצבו של החולה. חולי מ"ג חייבים לוודא שרופאיהם ורופאי- השיניים שלהם יודעים כי תרופות שונות משפיעות עליהם לרעה. התרופות הידועות ביותר המשפיעות לרעה על חולה מ"ג הן תרופות הרפיה לשרירים, תרופות אילחוש (ANAESTHETICS), תרופות נגד עווית (ANTICONVULSANTS), מווסתי קצב (ANTIARRHVHMICS), וסוגי אנטיביוטיקה מסוימים. (על כך בפרק הדן בתרופות האסורות על חולי מ"ג).

מהות המחלה

השרירים הרצוניים נשלטים על-ידי דחפים עצביים שמקורם במוח. אלה עוברים לאורך העצב אל המקום שהעצב פוגש בו את סיבי השרירים. בין קצה העצב לבין סיב השריר קיים מרווח שנקרא "צומת עצב-שרירי" כאשר הדחף העצבי מגיע לקצה העצב, הוא משחרר חומר כימי הקרוי אצטילכולין. חומר זה עובר אל סיב השריר שבצומת, שם הוא נצמד לקולטנים (רצפטורים). יש קולטנים רבים סמוך לסיבים השריריים שבצומת ה"עצב-שריר". השריר מתכווץ כאשר האצטילכולין מפעיל מספר גדול דיו של קולטנים. במחלת המ"ג חלה ירידה במספר הקולטנים, עד כדי 80%, וזאת הסיבה לחולשת השריר. הירידה במספר הקולטנים נגרמת על-ידי נוגדן שהורס או חוסם את הקולטנים בצומת ה"עצב-שריר".

נוגדנים הם חלבונים הממלאים תפקיד חשוב במערכת החיסונית שלנו. במצב רגיל הם אמורים להילחם בחלבונים זרים, הנקראים אנטיגנים והתוקפים את גופנו. בין החלבונים הללו נכללים נגיפים וחידקים למיניהם. הנוגדנים עוזרים לגוף להתגונן מפני החלבונים הזרים. מסיבות שאינן ברורות עדיין, המערכת החיסונית של חולי מיאסטניה מייצרת נוגדנים שמחסלים או חוסמים את הקולטנים שבצמתים. נוגדנים חריגים אלה ניתנים למדידה בדמם של (חלק) מחולי המיאסטניה. הם הורסים את מרכזי הקולטנים בקצב מהיר יותר מיכולת הגוף שלנו להחליפם. החולשה בשריר מתרחשת כאשר חומר האצטילכולין אינו מסוגל להפעיל מספר גדול דיו של מרכזי קולטנים בצומת ה"עצב-שריר".

תחזית

הטיפולים העכשוויים במחלת המ"ג יעילים למדי והתחזית לגבי השפעתם אופטימית. אף על-פי שלא נמצאה תרופה למחלה, חל אצל רוב החולים שיפור ניכר בעקבות הטיפולים השונים. ניתוח עשוי אף להעלים את החולשה לחלוטין למשך שנים אחדות, מבלי שיהיה צורך בטיפול נוסף כלשהו. למרות הטיפולים היעילים, יש עדיין נקודות לא-ברורות רבות בהבנתנו את המחלה. יש צורך בפיתוח תרופות חדשות לטיפול במיאסטניה, ועל המחקר המדעי מוטל תפקיד חשוב ביותר.

בהמשך המדריך נדווח על מחקר חדש של "מכון ויצמן" המהווה פריצת דרך בפיתוח תרופה חדשה למחלה.

כיצד מאבחנים מ"ג?

מחלת מ"ג קיימת בכל רחבי העולם, בקרב כל הקבוצות האתניות, והיא עלולה להופיע בכל גיל, החל בשעת הלידה וכלה בעשור התשיעי לחיים. יש אומנם מקרי מ"ג מולדים נדירים שנפגעים בהם כמה בנים (או בנות) של אותה משפחה (בדרך כלל אחים), אבל ברוב המקרים יש לגורם התורשה, כנראה, תפקיד עקיף בלבד.

תלונות על חולשה ועייפות שכיחות מאוד ונובעות מסיבות רבות ושונות. אין פלא אפוא שטועים לעיתים קרובות באבחון מ"ג אצל אנשים שחולשתם קלה או מוגבלת לשרירים מעטים. אבל אם עלה על דעתו של רופא חשד לאפשרות כזאת, קיימות דרכים אחדות לאישור האבחון או הפרכתו.

דרך אחת היא בדיקת ההתעייפות על-ידי תנועות חוזרות ונשנות של העיניים, הזרועות או הרגליים. אפשר לעשות בדיקה כזו בלא עזרת ציוד כלשהו ואפשר לעשותה גם באופן חשמלי, על-ידי רישום תגובותיו של שריר על גירוי חוזק ונשנה הקשור אליו (REPEATATIVE EMG) יש שרירים שלקו במ"ג המגיבים במידה הולכת ופוחתת; אבל בדומה לכל הבדיקות לגילוי מ"ג, לא כל חולה מ"ג יגיב באותו אופן לגירוי חוזר ונשנה. פותחה בדיקה חשמלית רגישה ביותר, המכונה אלקטרומיוגרפיה (EMG) של סיב בודד, המגדילה את הסיכוי לגילוי השינויים החשמליים האלה (האופייניים לא למ"ג בלבד), אבל לבדיקה זו נחוץ ציוד מיוחד ודרושות מיומנויות מיוחדות, ואלה אינם מצויים בשימוש נרחב.

בדיקה אחרת, המיוחדת למ"ג, היא בדיקת דם למציאת נוגדנים של קולטן האצטילכולין (ACETILCHOLINE RECEPTOR). זהו חלבון הנמצא על פני שטח השריר, במקום שבו העצב נצמד לשריר. אצל 80% של חולי מ"ג יש רמה גבוהה מהרגיל של נסיוב הנוגדנים האלה.

דרך שלישית לאבחון מ"ג היא הדרך הפרמקולוגית, המשתמשת בסמים הגורמים הרעה או הטבה במצב החולשה. בתקופה מסוימת השתמשו ברעל הדרום-אמריקני CURARE בכמויות קטנות ביותר, כדי לראות אם מחלת המ"ג מחמירה. אבל השימוש בסם זה נפסק, ואולי מוטב כך. כיום משתמשים בסם EDROPHONIUM, המכונה “TENSILON”, שזמן פעולתו קצר. הוא מוזרק לתוך הווריד לשם אבחון מ"ג, שכן הוא גורם שיפור ברור בחולשה, הניתן למדידה, כגון צניחת שמורות העין או ירידה ביכולת הנשימה. התוצאות של המבחנים האלה שליליות לפעמים או דו-משמעיות אצל חולה שקורותיו ובדיקתו מצביעים בכל זאת על מ"ג. במקרה כזה צריך אולי להעדיף את הממצאים הרפואיים החיוביים על בדיקות המבחן השליליות, שלכל אחת מהן יש חסרונות משלה. לפיכך, אבחונם של אנשים מסוימים חייב להישאר "אפשרות למ"ג" או "כנראה מ"ג", עד שיתברר מצבם לאשורו. בנסיבות כאלה, מן הראוי שהחולה והרופא ימנעו מהחלטות אבחוניות חד-משמעיות.

כיצד מטפלים במ"ג?

דברים רבים שמקורם בשכל-הישר עשויים לעזור בהתמודדות עם המחלה מ"ג. מנוחה בשפע ודיאטות מאוזנות עוזרות מאוד. יש להעדיף מזונות עשירים באשלגן, כגון תפוזים, עגבניות, משמש ומיציהם, וכן בננות, ברוקולי ובשר-עוף לבן. במידת האפשר, יש להימנע מהיחשפות לזיהומים, לסמים וללחץ, על צורותיו השונות. מובן מאליו שקל יותר לומר זאת מאשר לבצע. החולים חייבים להאט את קצב פעילותם, כדי שלא יתישו את עצמם לגמרי.

נוסף לאמצעים הנקוטים על-פי השכל-הישר, אפשר לנסות גם שימוש בתרופות מוכרות היטב. עם האנטיכולינסטרזים (ANTHICHOLINESTERASES), המגבירים את פעילות המעביר העצב-שרירי ( NEUROMUSCULAR-TRANSMITER) על-ידי חסימת האנזים ההורס אותו, נמנות התרופות (NEOSTIGMINE"ROSTIGMIN וה - PYRIDOSTIGMINE MESTINON). תרופות אלה אינן סייעות לריפוי מ"ג, אבל הן משמשות כ"קביים" זמניים, העוזרים לחולים לשפר את תפקודם. יש שרירים שמצבם עשוי להשתפר בהשפעת תרופות אלה, ואילו שרירים אחרים עלולים לא להגיב כלל או אפילו להיחלש.

הואיל וקיים שוני כה רב בין חולה מ"ג אחד לאחר באשר לשרירים המושפעים מהתרופות האלה ובאשר לחומרת ההשפעה הזאת, אי אפשר לקבוע את המינון ואת משך הטיפול באנטיכולינאסטרזים. באופן כללי רצוי לנסות להגביל את תחום המנה בין חצי טבלית לבין שתי טבליות של 60 מיליגרם מסטינון (MESTINON), הנלקחות מדי שלוש עד ארבע שעות משעות העירות. רצוי תמיד להטות את הכמות כלפי מטה, כדי לא ליצור בגוף נוגדנים (אזי ההשפעה של התרופה פוחתת) וכדי למנוע סיבוכים. תרופות אלה עלולות לגרום כאבי-בטן ופעילות-יתר של המעיים, ולכן יש לקחתן יחד עם מזון עדין, כגון ביסקוויטים או חלב, כדי לצמצם את הבעיות. עם יתר תופעות הלוואי הבלתי-נעימות הכרוכות לפעמים בנטילת תרופות אלה יש למנות הזעת-יתר, הפרשת רוק, התכווצויות וכאבים של השרירים. תרופת המסטינון קיימת גם בצורה המתפרקת באיטיות (TIMESPAN), והיא מיועדת לחולים הזקוקים לתרופה גם בלילה; אבל התפרקותה הלא-אחידה גורמת תוצאות שקשה יותר לחזותן מראש מאלה של המסטינון הרגיל.

בעבר, עוד לפני שהחלו להשתמש באנטיכולינאסטרזים, התגלה שהסם אפדרין (EPHEDRINE) משפר את החולשה המיאסטנית. גם כיום אפשר להיעזר בו כבתרופה מסייעת, כתוספת לאנטיכולינסאטרזים אצל חולי מ"ג הזקוקים לחיזוק נוסף ואינם מוטרדים מתופעות לוואי כגון עצבנות, פרפורים וחוסר שינה. סם זה נלקח בכמוסות של 25 מיליגרם, פעמיים או שלוש פעמים ביום.

תרופות האנטיכולינאסטרזים - אפילו בתוספת אפדרין - מביאות רק לעיתים רחוקות לידי הקלה מלאה של תסמיני מ"ג, ובסופו של דבר, החולה או הרופא שלו מתלבטים בבעיה השנויה במחלוקת: מה לעשות הלאה? גישה אחת היא, שאל לו לחולה לעשות דבר, בתקווה שהוא ייכלל בין אותם 12% הנהנים מהטבה טבעית, הנמשכת יותר משנה.

טיפול אפשרי לטווח קצר הוא החלפת פלסמה ("PLASMAPHERESIS"), שבמהלכה מוציאים מהגוף ליטרים אחדים של דם, מפרידים את הדם תוך ערבול בצנטריפוגה, וכדוריות הדם האדומות מוחזרות לגוף בתוך פלסמה מלאכותית (אלבומין או תמיסת מלח). לאחר טיפול כזה, יש חולים המתחזקים למשך ימים אחדים, אבל השיפור הנו זמני בלבד. החלפת הפלסמה מתבצעת לסירוגין, פעם ביומיים, במשך שבוע או שבועיים, כאשר השיפור לטווח קצר חיוני לחולה, כמו לפני משבר נשימתי העומד להתרחש או לפני ניתוח או הקרנות. חולה מ"ג החותר לשיפור לטווח ארוך יותר ניצב לפני הברירה: ניתוח בית-החזה או שימוש בסמים מסוכנים. לכל אחת מהבחירות האלה יש יתרונות וחסרונות.

(פירוט נוסף בפרק נפרד המוקדש לנושא זה ובמיוחד לגבי אימורן ופרדניזון).

קבוצות של חולי מ"ג.

לאחר שהוברר כי מיאסטניה גרביס היא מחלה אוטו-אימונית (זאת אומרת שמערכת החיסון שתפקידה להגן על הגוף פועלת כנגדו), פותחה שיטה לבדוק בבדיקת דם את כמות ה"נוגדנים לאצטליכולין רצפטור", וכאשר התוצאה היא חיובית (מעל אחוז מסוים) החולה מאובחן כחולה במחלת "מיאסטניה גרביס SEROPOSITIVE". לרוע המזל גילו שלחלק מהחולים עם כל הסימנים של מחלת המיאסטניה גרביס, אין את אותו יחס של נוגדנים בבדיקה והם נקראים: "SERONEGATIVE".

חולי SERONEGATIVEמתחלקים ל-3 קבוצות:

1) Congential Myasthenic Syndrom - C.M.S

חולים אלה נולדים עם מחלת המיאסטניה גרביס, יש להם פגם כלשהו בצומת עצב/שריר שגורם להם לתופעות של מחלת המיאסטניה גרביס מבלי שיהיו להם נוגדנים מעבר למותר. לחולים אלה אסור לקבל טיפול שמדכא את המערכת החיסונית (כמו חולי מיאסטניה גרביס רגילים) או לבצע "פלסמה פרזיס". מחלה זו נדירה יותר ממיאסטניה גרביס, אולם יותר שכיחה מכפי שנטו להאמין בעבר.

2) Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome

חולים במחלה זו מגלים סימנים קצת שונים מחולי מיאסטניה גרביס רגילים. אצל חולים אלה מסתבר שהעצב מספק פחות אציטליכולין (לעומת חולי מיאסטניה גרביס רגילים שאצלם הניצול של האציטליכולין אינו יעיל). בגירסה זו של מיאסטניה גרביס הנוגדנים כנראה תוקפים את העצב ולא את הקולטנים של השריר. בזמן האחרון פיתחו שיטה לבדוק ולאתר את הנוגדנים של LEMS . מחלה זו יותר נדירה מאשר מיאסטניה גרביס רגילה. ישנם החולים בשתי המחלות יחד - מיאסטניה גרביס ו - LEMS.

3) חולים המגלים את כל הסימנים של מחלת מיאסטניה גרביס ואינם חולים ב-C.M.S או L.E.M.S.

לחולים אלה יש את "הנוגדנים לאצטילכולין רצפטור", אולם מסיבה כלשהי הבדיקה הרגילה אינה מצליחה לזהות אותם. חוקרים באוניברסיטת "OXFORD" בבריטניה גילו אמנם שלחולים אלה יש נוגדנים, אולם הם אינם תוקפים את הקולטנים של השריר אלה תוקפים אתר על השריר ליד הקולטנים שבסופו של דבר פוגע בצומת עצב/שריר וגורם לתופעות של מיאסטניה גרביס (התופעה עדיין לא ברורה כיום). החוקרים מנסים לפתח בדיקות יותר ייחודיות לנוגדנים שונים ולאתר אותם. כל הטיפולים שמשפיעים על חולי מיאסטניה גרביס רגילים משפיעים גם על חולים אלה.

ההערכה היא שכ- 20% מחולי מיאסטניה גרביס הם "SERONEGATIVE".

מהי חשיבות הסיווג לקבוצת החולי ?

1) חשוב שרופאים לא ישללו את מחלת מיאסטניה גרביס אם התשובה היא "NEGATIVE" ויבצעו את כל הבדיקות האפשריות לפני שיחליטו לבטל אפשרות של מיאסטניה גרביס.

2) חשוב שההבחנה העדינה בין צורות המיאסטניה גרביס השונות תהיה ברורה גם לחולה וגם לרופא היות והטיפולים יכולים להיות שונים. לדוגמא לחולי C.M.S אסור לתת "סטרואידים".

3) קיימת בעיה של החלטה על ניתוח בלוטת התימוס (טימקטומיה). ישנה נטיה אצל רופאים לא לנתח חולים עם "SERONEGATIVE" אולם לפי עדות חולים כאלה שעברו את הניתוח התוצאות היו טובות כמו אצל חולים "SEROPOSITIVE”.

החוקרים ב- "OXFORD" משקיעים רבות בחקר הקבוצות השונות של מ"ג.

הפרק האחרון עובד על-ידי מר משה פיק