המדריך הקצר למ.ג.

עיקרי הרצאתו של דר' ג'יימס פ. הווארד, מהמחלקה לנוירולוגיה, ביה"ח האוניברסיטאי בצ'פל היל, צפון קרוליינה.

ההרצאה ניתנה בחודש אפריל 1999 במסגרת הכנס השנתי של "המכון האמריקאי למיאסטניה גרביס".

החומר תורגם ועובד ע"י נפתלי אביטל

המחלה

מחלת ה"מיאסטניה גרביס" (להלן מ.ג.) הינה הגורם המרכזי לקשיים במעבר ובקשר בין עצבים לשרירים, והיא מעידה על ליקוי בסיסי במנגנון החיסון של הגוף. ישנם אמנם מקרים בהם המ.ג. נובעת מפגם גנטי בצומת של עצב-שריר, אך הם נדירים הרבה יותר.

במשך 25 השנים האחרונות נלמדה ונחקרה המחלה רבות, כולל הפתולוגיה הפיסיולוגית והחיסונית שלה. אם בעבר הידע על מ.ג. היה כנקודה חשוכה ולא ברורה, הרי שכיום זו המחלה האוטואימונית הברורה והמוגדרת ביותר, אפיוניה ברורים, וקיים עבורה מגוון של טיפולים פוטנציאליים אפקטיבים. לידע זה יש השלכות רבות על טיפולים במחלות אוטואימוניות נוספות.

התפוצה של המחלה בארה"ב הינה במשוער 14 חולים לכל 100,000 תושבים, ובערך 36,000 חולים ידועים. עם זאת, סביר להניח כי ישנם כנראה מקרים רבים של מ.ג. שלא אובחנו עדיין ולכן תפוצתה גבוהה יותר. מחקרים הראו בעבר כי נשים נוטות יותר לחלות מאשר גברים, ובעיקר בעשורים השניים והשלישיים לחייהן. גברים נוטים יותר לחלות במחלה בעשורים השביעי והשמיני לחייהם. עם הזדקנות האוכלוסיה עקב העליה בתוחלת החיים, הרי שבממוצע גיל התפרצות המחלה עולה בהדרגה עד לעשור הששי לחיים, כן שיעור הגברים עולה בהדרגה ומשתווה לשיעור הנשים ואולי אף עולה עליו.

הצגה קלינית

החולים במ.ג. מגיעים בדרך כלל לרופא עם תלונות על חולשת שרירים ספציפית ולא על עייפות כללית. למשל - הפרעות בתנועות העין, צניחת עפעפיים (ptosis) ראיה כפולה - diplopia וכו', המופיעים אצל שני שליש מהחולים. תוך שנתיים מתלוננים החולים גם על חולשת שרירים, הפה והלוע, קשיי לעיסה, קשיי בליעה, קשיי דיבור (בקרב 1/6- מהחולים), חולשת גפיים (אצל 10% מהחולים). חולשה ראשונית בלבד של קבוצת שרירים בודדת - נדירה מאד (למשל בצואר, בשרירים המקרבים באצבעות, ובשרירים המרחקים בירכיים).
החולשה פחות חמורה בבוקר ומחמירה בערב עם משך היום, במיוחד לאחר שימוש ממושך בשרירים הנגועים במחלה. בעיות בראיה נעשות קשות יותר בזמן קריאה, צפיה בטלביזיה או נהיגה, במיוחד בשמש חזקה וביום בהיר במיוחד. חולים רבים מוצאים כי השימוש במשקפי שמש מפחית את הראיה הכפולה וצניחת העפעפיים. חולשת שרירי הלסת מאפיינת חולים לאחר לעיסה ממושכת, למשל של בשר או ממתקים. תחקור אינטנסיבי על ידי הרופא עלול לגלות סימנים ראשוניים של מ.ג. אם החולה מספר למשל על: החלפת משקפיים לעיתים קרובות עקב ראיה מטושטשת, הימנעות מאוכל שקשה ללעסו או לבלעו, הפסקת פעילות שדורשת שימוש ממושך בשרירים ספציפיים וכו'. התבוננות בצילומים משפחתיים מגלה לעתים צניחת עפעפיים אצל אחד המצולמים, חברים יכולים להעיד על פנים "ישנוניות" או עצובות ונפולות, פרי חולשת שרירי הלחיים.

מהלך המחלה שונה אצל חולים שונים, אך בדרך כלל הוא פרוגרסיבי ללא טיפול מתאים. רק אצל 10% מהחולים נותרת המ.ג. בעינים בלבד, ולא מתקדמת.

גורמים שמגבירים את המ.ג. - אי שקט נפשי, מחלות סיסטמיות כמו דלקות תכופות בדרכי הנשימה, פעילות יתר או חסר של בלוטת המגן, הריון, מחזור חודשי, תרופות שונות לטיפול בצמתי עצב-שריר, עליה בחום הגוף וכו'. לעתים תופשים רופאים רבים את החולשה ואת חוסר העקביות שבה כתופעה נפשית, ואכן, נשים בעיקר, נשלחות לטיפול פסיכיאטרי-פסיכולוגי ללא הצדקה.

לעתים, צניחת עפעפיים וראיה כפולה מתפרשות בטעות כלחץ תוך מוחי וגורמות ללא צורך לביצוע בדיקות הדמיה מוחיות או צילום עם חומר ניגודי להדגמת עורקים. (בדיקות לא פשוטות ואף יקרות).

תופעות פיזיות של מ.ג.

1. שרירי העיניים
לרוב חולי מ.ג. יש חולשה בשרירי העיניים. קיימת חולשה בלתי סימטרית בשתי העיניים, וכמו-כן צניחת עפעפיים, דבר המשתנה במשך שעות היום והפעילות. חולי מ.ג. נוהגים להשתמש רבות בשרירי המצח כדי למנוע את צניחת העפעפיים, "לקמט אותם", דבר הנותן להם דימוי של כעס או הפתעה. זהו הביטוי היחיד כמעט של חולשה בפנים. חולשת שרירי העיניים מתבטאת בצורה בולטת בקושי לסגור את העיניים.

2. שרירי פה-לוע
החולשה בשרירים אלה יוצרת שינוי בקול, קשיי לעיסה ובליעה, תחזוקה בלתי מספקת של דרכי האויר העליונות, ושינוי בצורת הפנים. הקול הופך ל-Nasal - מאנפף, במיוחד לאחר דיבור ממושך וכן יכולה להתרחש נזילה מהאף תוך כדי בליעת נוזלים, בגלל חולשת שרירי החיך. חולשת שרירי הגרון עלולה ליצור צרידות. קשיי הלעיסה והבליעה גורמים לעתים לחנק בעת אכילה או צורך "לנקות" (לכחכח) את הגרון או לשיעולים ארוכים לאחר האכילה.

למ.ג. יש ביטוי חיצוני בפניהם של חולים ותיקים. בזמן מנוחה צונחים פינות הפה כלפי מטה, דבר היוצר מראה "דפרסיבי-עצבותי" משהו. נסיון לחייך נראה לפעמים מאולץ ומגוחך בקצוות הפה או בשפה העליונה, וקיים קושי להרים את קצוות השפה כלפי מעלה כמקובל בחיוך אצל אדם בריא. הדבר נותן מראה של "רטינה", כאילו שהחולה הוא תוקפני או כעוס. חולי מ.ג. רבים נוטים להחזיק את סנטרם באצבע ידם או באגרופם כדי לתמוך בו עקב חולשת שרירי הלסת, דבר היוצר מראה של אדם חושב ומקשיב.

3. שרירי הגפיים
במ.ג. שרירי הגפיים עלולים להיפגע בחולשה. שרירי הצואר המקרבים חלשים יותר משרירי הצואר המרחקים, וכמוהם שרירי הכתף, שריר 3 הראשים ושרירי הזרוע והאצבעות המועדים לחולשה מיתר השרירים.

מ.ג. ותורשה

הרוב המכריע של חולי מ.ג. רגילה אינו קשור ל"מ.ג. מולדת" אשר לה מרכיב תורשתי. קיימים חולים בודדים להם קרובי משפחה מדרגה ראשונה שחולים אף הם. הדבר קשור כנראה לגורמים גנטיים של פגם במנגנון החיסון העצמי. כשמדובר ב-"מ.ג. מולדת" (מלידה) ברור כי ישנה תופעה של השפעה גנטית והמחלקה עוברת בתורשה.

פתופיזיולוגיה של מ.ג.

המאפיין את המ.ג. הרגילה הינו ירידה בריכוז הקולטנים - לאציטילכולין בקצה הממברנות של מעברי עצב-שריר, או אז נוגדנים נקשרים ונצמדים לקולטנים בממברנות אלו. אמנם האציטילכולין משתחרר באופן נורמלי, אך האפקט שלו על המגע של הממברנות נעשה קטן יותר, מועט יותר. ישנם מספר סימנים לכך שמ.ג. הינה מחלה אוטואימונית של מכלול כשלים בנוגע ל"נוגדנים וקולטנים הקשורים לאציטילכולין":
* לחולי מ.ג. יש נטיה גוברת לפתח ולהיות קשורים למחלות אוטואימוניות נוספות כמו דלקת פרקים, מחלות בלוטת המגן, מחסור בויטמין B-12, וכו'.
* קיים מעבר (זמני אומנם) של מ.ג. מולדת לילודים של אמהות חולי מ.ג..
* החולשה אצל חולי מ.ג. משתפרת עם ביצוע ניקוי של נסיוב הדם וחילופי פלזמה בדם.
* שימוש בתרופות מדכאות המנגנון החיסוני (אימונו-סופרסיביות) משפר את מצבם של חולי מ.ג.
* מודל מעבדתי של מ.ג. אצל חיות, יכול להיות מיוצר ע"י חיסון בחלבון מזוקק של אציטילכולין.
* נוגדנים כנגד קולטנים לאציטילכולין אנושי נמצא בדמם של רוב חולי מ.ג.
* נוזל סרום (SERUM) מיאסטיני גורם לפגם בהעברת מסרים מעצב לשריר אצל רוב החיות להן הוא הוזרק.

תפקיד הנוגדנים כנגד קולטני אציטילכולין המצוים בסרום אינו ברור די הצורך. קיים מגון רחב של הנוגדנים הללו. לכ-25% מהחולים אין נוגדנים כאלה כלל - הם נקראים סרונגטיב SERONEGATIVE, ובכ"ז מצבם משתפר לאחר חילופי הפלזמה בדם. כמו כן הפגם במנגנון "עצב שריר" מופיע אצל חיות אליהן הוזרק סרום גם מחולים סרונגטיביים. רמת הנוגדנים בסרום אינה בהכרח משקפת תמיד את כמות הנוגדנים המחוברת לקצה השריר.

בעשור האחרון הוקדש מחקר רב לכל הנושא של תפקידו ומקומו של המנגנון החיסוני במ.ג. לימפוציטים מסוג T אינם משתתפים בנזק למרכיבי חיבורי עצב-שריר, אך יש להם תפקיד קריטי בתחילת ההפצה (היתרבות) של המחלה. הם נמצאים ברקמת בלוטת הטימוס. כריתת בלוטת הטימוס (טימקטומי) גורמת לצמצום התגובה של נוגדנים לאציטילכולין אצל רוב חולי מ.ג. בניסויים בעכברי מעבדה אכן הוכח קשר זה בין הנוגדנים לאציטילכולין ובין פגם במנגנון החיסוני. ההבנה של כל הפגמים במנגנון החיסוני היא המפתח לדור הבא של טיפולים במ.ג.

תפקיד התימוס במ.ג.

התנהגויות בלתי נורמליות של התימוס מאפיינות חולים עם מ.ג., אך הקשר של התימוס למחלה אינו ודאי. ל-10% מחולי מ.ג. יש גידול בתימוס (טימומה) ול-70% יש שינויי יתר (Hyperplastic) בתימוס, דבר המעיד על תגובת חיסון פעילה, באזורים של רקמות לימופואידיות בהן יש מגע בין תאי B לתאי T היוצרים את הנוגדנים. סביר להניח כי מכיון שהתימוס ממלא תפקיד חשוב במנגנון החיסון של הגוף וכאשר קיימות בו תופעות לא נורמליות, נוצר "שבר" במנגנון החיסון בתחום של תקיפת הקולטנים לאציטילכולין. בתימוס יש את מאפייני מהלך המחלה של מ.ג. מסתבר כי תאי תימוס של חולים במ.ג. יצרו נוגדנים לקולטני אציטילכולין אצל עכברי מעבדה בעלי פגם במנגנון החיסוני.

רוב הגידולים בבלוטת התימוס הם שפירים וניתנים להסרה במלואם בניתוח. עם זאת, לא סביר להניח כי גידול בבלוטת התימוס נובעת מפעילות יתר כרונית של בלוטת התימוס, היות ומ.ג. יכולה להתפתח שנים אחרי הניתוח להסרת בלוטות התימוס (טימקטומי) וכי ההתעבות הקיימת בתימוס אצל חולים כרוניים בפעילות יתר של בלוטת התימוס, שונה מגידול הטימומה של חולי מ.ג.

מנסיון המחקרים ניתן לראות כי חולי מ.ג. עם טימומה, דרך כלל חולים במחלות חמורות נוספות, יש להם רמה גבוהה יותר של נוגדני אציטילכולין, וכן פגמים חמורים יותר בפעילות החשמלית של השרירים (EMG). ל-20% מחולי מ.ג. בגילאים 30-60 יש טימומה. לאחר גיל 60 הגידול מאד נדיר.

תהליכים אבחוניים של מ.ג.

1. מבחן "הטנסילון" (אדרופוניום כלוריד)
לרוב החולים, הזרקה תוך ורידית של "טנסילון", משפרת את החולשה הנוצרת עקב הכשל במעבר עצב-שריר. כשמדובר בשרירי הפה והלוע או העיניים, הרופא יכול להווכח מיידית באופן אישי בשיפור - למשל בצניחת העפעפים או בדיבור המאנפף. בשאר השרירים הרופא תלוי בדיווח העצמי של החולה. מבחן "הטנסילון" הוא חיובי לגבי 90% מחולי מ.ג. מבחן הטנסילון יכול ליצור שיפור גם בבעיות נוירולוגיות נוספות, אך תוצאותיו שם אינן כה מרשימות כמו אצל חולי מ.ג. מספר קטן של חולים, שאינם מגיבים היטב לטנסילון, יגיבו טוב יותר ל"ניאוסטיגמין" בגלל השפעתו ארוכת הטווח יותר (במיוחד אצל תינוקות או ילדים, אצלם התגובה ל"טנסילון" היא מאד קצרה בזמן). לחלק מהחולים נותנים בבליעה "פירידוסטיגמין" (מסטינון) למשך מספר ימים כדי להשיג את השיפור המעיד על קיומה של מ.ג.

2. נוגדנים ל"קולטן לאציטילכולין" - 80% מחולי מיאסטניה גרביס כללית ו-55% מחולי מ.ג. אוקולרית (של העיניים) הם בעלי נוגדנים הנקשרים לקולטן לאציטילכולין בסרום. הריכוז של הנוגדנים בסרום בדם אינו קשור לחומרת המחלה ודרגות החולשה של החולים, ואין בו להעיד על חומרת המחלה. נוגדנים אלה הם נדירים במחלות אוטואימוניות אחרות כמו זאבת , ALS, דלקת פרקים, דלקות שונות וכו'. אמנם כאשר יש עליה ברמת הנוגדנים הנקשרים לקולטני אציטילכולין הדבר מעיד בדרך כלל על מ.ג., אך העדר עליה זו אינו שולל את קיומה של המחלה.

3. אלקטרומיוגרפיה - נעשו מספר מחקרים של אבחון פעילות חשמלית כדי להבין את הפיזיולוגיה של מעבר עצב-שריר אצל חולי מ.ג. על הרופא להחליט אם יש שינויים חריגים בפעילות מעבר עצב-שריר, דבר שיכול להעיד על מ.ג.
הבדיקה הנפוצה ביותר היא RNS - Repetitive Nerve Stimulation אשר לפיה מגרים את העצב באופן חוזר בעזרת הלם חשמלי ומקליטים את תגובת השריר. אצל חולי מ.ג. קיימת ירידה של 10% לפחות לעומת פעילות נורמלית בעת גירוי השרירים המקרבים כמו עצבי הפנים, שרירי כתף, או השריר הדו שרירי. בדיקה זו הינה כללית לגבי הפרעות במעבר עצב-שריר, אינה ייחודית למ.ג. ואינה רגישה דיה. בכל אופן, אצל 61% מחולי מ.ג. נמצאה ירידה בתגובת עצבי הכתף והיד במבחן זה.

בדיקת EMG היא המשמעותית ביותר והרגישה ביותר לאבחון קליני של מ.ג. ומראה בברור רעידות ועצבנות (JITTER) בשרירים שונים אצל חולי מ.ג. למשל אצל חולי מ.ג. אוקולרית יש רעד בשרירי הפנים.

בדיקת EMG רגילה נמצאת בשימוש לצורך שלילת מחלות אחרות שמתרחשות במקביל למ.ג. כמו דלקות שרירים או ירידה בפעילות השרירים. בדיקת EMG בעזרת מחט עם "סיב בודד" (Single Fiber) רגישה יותר לאבחון מ.ג., אך אין בה די, ויש צורך שהרופא יבצע בדיקות נוספות לקביעת דיאגנוזה סופית. רעד נורמלי במעבר עצב-שריר שולל אבחנה של תפקוד לקוי של המעבר.
לעיתים נותנים "אדרופוניום תוך ורידי" לאבחון חולים עם צניחת עפעפיים, אך בדיקה זו אינה יעילה בחולשות שרירים אחריים.

לסיכום - כמות גבוהה של נוגדנים הנקשרים לקולטני אציטילכולין בדרך כלל מאשרת את אבחון המ.ג., אך אצל חולי מ.ג. רבים אין כל עליה ברמת הנוגדנים הללו בדם. RNS אינו מבחן רגיש דיו לאבחון מ.ג. לעומת מחלות אחרות. בדיקת הSFEMG- (EMG עם סיב בודד) היא הרגישה ביותר לאבחון חולי מ.ג. באשר אצל כמעט כל חולי מ.ג. יש רעד (JITTER) במעבר עצב-שריר.
תוצאה נורמלית של בדיקת שריר חלש שוללת מ.ג., אך קיומה אינו מחייב זאת ויכול להעיד על מחלות שרירים אחרות.

טיפולים במ.ג.

כל הגישות המומלצות לטיפול במ.ג. הן על סמך נסיון, ולכן המומחים אינם מסכימים תמיד על דרך הטיפול המומלצת. הטיפול מבוסס על היסטורית המחלה אצל החולה ותגובתו לטיפול ספציפי. יעדי הטיפול הם בהתאם לחומרת המחלה של החולה, גילו, מינו וקשיי התפקוד שלו. מכיון שחומרת הסימפטומים היא נזילה ומשתנה, הרי שתוצאות הטיפול קשות להערכה מיידית. לעתים שיפור ניכר או ארוכה (remission) חלות גם ללא טיפול כלשהוא, במיוחד בשלבי המחלה הראשוניים. כל טיפול במ.ג. מחייב מעקב קבוע, שוטף ורצוף, לאורך זמן ופיקוח רפואי צמוד.

1. "בולמי כולין אסטרז" (INHIBITORS)
בולמי כולין אסטרז (ChE) מעכבים את פעולת האנזים כולין אסטרז (האנזים האחראי על פירוק האצטילכולין) בריכוז של אציטילכולין בעצב, כתוצאה מכך נצבר אצטילכולין בצומת העצב - שריר והשפעתו של האצטילכולין ארוכת טווח יותר. בולמי הכולין אסטרז יוצרים שיפור ניכר אצל חולים מסוימים ואצל אחרים כלל לא. כוח השרירים שב לקדמותו רק לעתים רחוקות מאד.
"מסטינון" (פירידוסטיגמין ברומיד) ו"פרוסטיגמין" (ניאוסטיגמין ברומיד) הם הנפוצים ביותר לשימוש כבולמי כולין אסטרז. מסטינון הוא המועדף מכיון שיש לו פחות תופעות של פגיעה במערכת העיכול. הוא ניתן לילדים בצורת סירופ, ולאלה הסובלים מקשיים חזקים בבליעה - בצורת משאף לשאיפה דרך האף. מסטינון ארוך טווח (MT) של 180 מ"ג, משמש חולים קשים במהלך השינה, במיוחד כאלה שאינם מסוגלים לבלוע. הספיגה שלו יוצרת קשיים בלתי יציבים ומשתנים, ועלולה להביא למינון יתר או למינון מופחת, ולכן אין להשתמש בו במשך היום בהיות החולה ער, אלא רק בשנתו. מומלץ לחולה הלוקח MT להתעורר בשעה היעודה ללקיחת מסטינון רגיל כדי לא לפגוע ברצף הטיפול. מינון יתר עלול להביא לחולשת שרירים שלא תאובחן באופן שונה מחולשה מיאסטנית, והדבר עלול לגרום לטעות באבחנה.

לוח הזמנים לנטילת מסטינון אינו אחיד לכל החולים, אלא שונה מאחד לאחד. הצורך בנטילת בולמי כולין אסטרז יכול להשתנות במשך יום בודד ולעתים מושפע מגורמים כמו זיהום, שפעת, ווסת, לחץ נפשי או מזג אויר חם.

שרירים שונים מגיבים באופן שונה לתרופות בולמי כולין אסטרז. יש שרירים שמשתפרים בפעולתם, יש שרירים שלא מושפעים כלל, ואחרים אפילו נעשים חלשים יותר. לו"ז לתרופות אלה צריך להיות מגוון כדי להשפיע על שיפור התפקוד של השרירים הבעיתיים יותר, במצב נתון. למשל, על מנת לשפר את תפקוד שריר הפה והלוע, יש לקחת את התרופות סמוך לארוחות. קשה מאד להגיע למינון אופטימלי, בו החולה נוטל את התרופה מיד כשפגה השפעתה של התרופה הקודמת. זהו מצב כמעט בלתי אפשרי.
תגובות הפוכות לשימוש בבולמים עלולות להיות כתוצאה מהצטברות האציטילכולין בקולטנים המוסקרינים בשרירים החלקים או בבלוטות עצמאיות, ובקולטנים של הניקוטינים בשרירי המשורטטים. נדיר שהמינון של הבולמים הניתן לחולי מ.ג. ישפיע על מערכת העצבים המרכזית.

תלונות של תופעות לואי של בולמי כולין אסטרז הן בעיקר על הפרעות במערכת העיכול - בחילה, הקאות, שלשולים, אי נוחות בבטן, צואה רכה וכו'. בעיות של נשימה - ברונכיטיס וכו', קיימות אצל חולים הסובלים ממצוקה נשימתית.
ניתן לטפל בבעיות במערכת העיכול בתרופות כמו אימודיום, פרובנטין, רובינול, לאמוטיל, רוקסן וכו'. יש להזהר משימוש יתר העלול לגרום לחולשה.

2. הוצאת בלוטת התימוס ("טימקטומי")
"טימקטומי" מומלצת כמעט לכל חולי מ.ג. רוב המחקרים אינם מציינים את המיתאם בין חומרת החולשה לפני הניתוח ובין מועד או רמת השיפור שלאחריו. התגובה החיובית המקסימלית מתרחשת לרוב בין שנתיים ל-5 שנים לאחר הניתוח. עם זאת, התגובה אינה ניתנת לניבוי מלא וחולשה משמעותית יכולה להתקיים גם זמן ממושך לאחר הניתוח (חודשים או שנים). התגובה הטובה ביותר לניתוח הינה אצל צעירים בשלבים ראשוניים של המחלה, אם כי שיפור יכול להתרחש גם בקרב חולים החולים במ.ג. 30 שנה. מהנסיון אנו למדים כי חולים מעל גיל 60 מראים שיפור בסמני מ.ג. לאחר הטמקטומי רק במידה מועטה ביותר. חולים שיש להם גידול בתימוס (טימומה) אינם מראים שיפור כה ברור כמו חולים ללא טימומה. טימקטומי יכולה לגרום לשיפור גם אצל חולים ללא סימני מ.ג. בדם (SERONEGATIVE), ולכן אין מחליטים על ביצוע טימקטומי רק על סמך המצאות או רמת הנוגדנים לאציטילכולין בדם אצל החולים.

הגישה המועדפת לניתוח טימקטומי הינה ע"י פתיחת בית החזה. בניתוח זה עצם החזה נפתחת ובית החזה הקדמי מתגלה. ניתוחים דרך הצלעות והחוליות או בצורה אינדוסקופית הינם בעלי שיעור תמותה נמוך יותר לאחר הניתוח, אך אינם מאפשרים חשיפה מספקת והוצאה מוחלטת של בלוטת התימוס.

3. קורטיקוסטרואידים
שיפור משמעותי או הקלה מלאה של סימפטומי המ.ג. מתרחשים אצל 75% מהחולים המטופלים ב"פרדניזון" (סטרואידים), והקלה מסוימת מתרחשת אצל 25% הנותרים. רוב ההקלות והשיפורים מתרחשים תוך 6-8 שבועות מתחילת הטיפול, אך חזרה מלאה לכוחות וארוכה (remission) מלאה של המחלה מתרחשת רק לאחר מספר חודשים של טיפול. חולים שיש להם אך ורק מ.ג. מגיבים טוב יותר מאשר חולים כרוניים במחלות אחרות, אך גם בקרב אלה חל שיפור. חומרת המחלה אינה מנבאת את מידת השיפור. חולים עם טימומה מגיבים מצוין לפרדניזון לפני או אחרי הניתוח.

השיפור המשמעותי עקב הפרדניזון חל בעקבות שימוש יומיומי. בדרך כלל חל שיפור לאחר שבועיים ואז ניתן לעבור לשימוש דו יומי בפרדניזון כאשר המנה ההתחלתית היא 100-120 מ"ג. מינון זה מורד בהדרגה במשך חודשים לרמה הנמוכה ביותר השומרת על השיפור. הירידה במינון היא אינדיבידואלית. רוב החולים שהגיבו יפה לפרדניזון נחלשים אם מפסיקים את השימוש בו לחלוטין, אך מתפקדים יפה ושומרים על מרבית כוחם במינון נמוך קבוע.

4. תרופות מדכאות חיסון (אימונוסופרסיביות)
יש מספר תרופות מדכאות חיסון יעילות בטיפול במ.ג. "אזטיופרין" (אימורן) מפחית את הסימפטומים אצל רוב החולים, אולם השפעתו מתחילה להופיע רק לאחר 6-8 חודשים. כאשר מופיע השיפור, הוא ממשיך להתקיים כל עוד ניתנת התרופה, אבל הסימפטומים חוזרים כחודשיים עד שלושה לאחר הפסקת התרופה או נטילתה בכמות מתחת לכושר הריפוי שלה. חולים שאינם מגיבים טוב לפרדניזון מגיבים יפה לאזטיופרין, ולהיפך. ישנם חולים המגיבים יפה לשילוב של שניהם. מכיון שהשפעתו של האזטיופרין היא מאוחרת, החולה מקבל אותו ואת הפרדניזון במקביל החל מאותו מועד, וכשמתחילה להופיע השפעת האזטיופרין, מתחילה הורדה איטית הדרגתית של הפרדניזון.

"ציקלוספורין", המונע בעיקר תגובה חיסונית התלויה בתאי T משפיע לעתים לטובה על חולי מ.ג. רוב חולי מ.ג. מגיבים תוך חודש עד חודשיים לשימוש בציקלוספורין, והשיפור קיים כל עוד התרופה ניתנת. לאחר שחל השיפור המירבי, מפחיתים את השימוש בתרופה לרמה המינימלית הדרושה לשמירה על השיפור באורח קבוע.

5. החלפת פלזמה
משתמשים בשיטה זו לטיפול במקרים של חולים שחלה אצלם הרעה פתאומית במצב מסיבות כלשהן. כמו כן נעשה בה שימוש לצורך חיזוק החולה לפני ניתוח, וכן לגבי חולים שמצבם אינו משתפר או בקרב חולים שאינם מגיבים לכל סוגי הטיפול האחרים. תכיפות השימוש ב"פלזמה פרזיס" היא בהתאם לתגובה הקלינית של החולה. רוב החולים עם מ.ג. כללית מגיבים היטב ל"פלזמה פרזיס". מרבית החולים שהגיבו יפה לטיפול הראשון יגיבו יפה גם לטיפולים נוספים. לעיתים השיפור מתרחש רק בתום סדרה של טיפולים. עם זאת, לטיפולים חוזרים אין השפעה מצטברת.

6. IVIG - (מתן אימונוגלובולינים תוך ורידי)
רוב קבוצות החולים מגיבים יפה למינון גבוה של IVIG. המכניזם של פעולה זו אינו ברור די צורכו. השיפור חל ב-50% עד 100% מהחולים, הוא מתחיל שבוע לאחר קבלת הטיפול הראשון ונמשך כמה שבועות או חודשים. IVIG הוא תחליף יעיל להחלפת הפלזמה, במיוחד אצל חולים שיש אצלם גישה קשה לכלי הדם או כאשר פלזמה פרזיס אינה יעילה.

קשר בין MG ומחלות אחרות

מ.ג. קשורה באופן תדיר עם מחלות אוטואימוניות אחרות, במיוחד פעילות יתר של בלוטת המגן, או דלקת פרקים. רק לכ-20% מחולי מ.ג. אין מחלות נוספות. ל-7% יש סכרת עוד לפני הטיפול בסטרואידים, ל-6% יש בעיות בבלוטת המגן, ל-3% ישנם גידולים שלא בתימוס ולכ-2% יש דלקת פרקים.

טיפול במחלות הקשורות במ.ג.
יש להתיחס בכובד ראש לטיפול הניתן למחלות אחרות הקשורות למ.ג. מחלת בלוטת המגן למשל חייבת להיות מטופלת בצורה דרסטית. זיהומים שונים חייבים טיפול מיידי מכיון שהם עלולים להחמיר את תופעות המ.ג. ויכולים להוות סיכון חיים לחולי מ.ג. אשר נוטלים תרופות מדכאות חיסון.

תרופות החוסמות צמתי עצב-שריר חייבות בתשומת לב מיוחדת. מספר תרופות אנטיביוטיות נכללות בקטגוריה זו, וכן גם תרופות "חוסמי בטא" כמו טיפות לטיפול בגלאוקומה או תרופות ללחץ דם גבוה וכאבי ראש מיגרניים האסורות בדרך כלל לשימוש. כמה סוגי אנטיביוטיקה, במיוחד אלה המסתיימות באותיות "מיצין" ((MICIN, MYCIN כמו אריתרומיצין, יכולות ליצור החמרה בתופעות המ.ג. ולהגביר את חולשת השרירים. תרופות כמו בוטולוניום או D-Pencilliamin - אסורות אף הן.

חיסונים שנתיים כמו למשל נגד שפעת, מומלצים ביותר לחולי מ.ג., וחיסון נגד החיידק פנאומוקוקוס (הגורם לדלקת ריאות) מומלץ לפני התחלת הטיפול בפרדניזון או בכל התרופות מדכאות חיסון. לילדים של חולים מדוכאי חיסון או למדוכאי החיסון עצמם, עדיף שהחיסון נגד שיתוק (פוליו) ינתן באמצעות חידקים מתים ולא מוחלשים דרך הפה.

מצבים מיוחדים במ.ג.

מצוקה נשימתית
משבר במ.ג. הוא העדר יכולת לנשום כהלכה כתוצאה מהמחלה. חולי מ.ג. אשר בעברם היו בעלי יכולת תפקוד טובה של נשימה, יסתגלו ביתר קלות לארועים כמו זיהום, ניתוח או הפחתה מהירה מדי של תרופות מדכאות חיסון, ויסבלו פחות ממצוקה נשימתית.

משבר קולינגרי (Cholinergic Crisis) הוא מצוקה נשימתית כתוצאה ממינון יתר של בולמי הכולין אסטרז. זו תופעה די נדירה היום באשר התרופות המדכאות חיסון מצמצמות את הצורך בתרופות אלה. מצוקה נשימתית מכל סוג שהוא מצריכה טיפול מיידי, בבית חולים, בעזרת אינטובציה ותמיכה נשימתית.

הרדמה לניתוחים
המאמץ של ניתוח אצל חולי מ.ג. והשילוב של הניתוח עם מספר תרופות יכולים להגביר את החולשה המיאסטנית. ככלל, הרדמה מקומית או אפידורלית עדיפה על הרדמה מלאה. יש להשתמש במידה מועטה ככל האפשר בחוסמי מעבר עצב-שריר, אם בכלל. "מנוחת השרירים" המוחלטת יכולה להתקבל בדרך כלל באמצעות ההרדמה עצמה ללא מסייעים נוספים. לפני כל ניתוח יש להתיעץ עם הנוירולוג והמרדים בצורה מקיפה ויסודית.

ה ר י ו ן
חולות מיאסטניה יכולות להרגיש טוב יותר, רע יותר או ללא שינוי בעת ההריון. בהריון ראשון, יש בדרך כלל הרעה מסוימת בשליש הראשון של ההריון. בהריונות הבאים יש דוקא הרעה בשליש האחרון של ההריון ולאחר הלידה עצמה.
הפלה מאולצת (מלאכותית) כתוצאה ממ.ג. היא נדירה ולעתים רחוקות ביותר יש בה צורך.
יש להימנע בזמן ההריון ממתן IVIG או פלסמה פרזיס תוך ורידי, כדי לא לגרום להתכווצויות רחם.
בדרך כלל הריון אינו מומלץ לחולות המטופלות בסטרואידים, אך אין ממצאי מחקרים של תופעות פתולוגיות בילודים של אמהות שנטלו סטרואידים אפילו במינון גבוה.

אין משתמשים בתרופות ציטוטוקסיות לחולות מ.ג. בזמן הריון, בשל החשש לשינויים גנטיים בעוברים.
צירי הלידה והלידה עצמה אצל חולות מ.ג. הם בדרך כלל תהליך רגיל ללא בעיות מיוחדות. בעת ניתוח קיסרי מומלץ להרדים באופן מקומי. "מגנזיום סולפט" אינו מומלץ לשימוש ברעלת ההריון לפני גיל המעבר בגלל השפעתו על חסימת צמתי עצב-שריר. ניתן להשתמש בברביטורטים רגילים.
הנקה אינה בעייתית לגבי חולות מ.ג., למרות החשש התיאורטי של העברת נוגדנים לאציטילכולין לרך הילוד.

מעבר מ.ג. לילודים

מ.ג. מועברת באופן זמני ל-10% עד 20% מהילודים לאמהות חולות מ.ג. חומרת הסימפטומים בילודים אינה זהה לחומרת הסימפטומים אצל האם. התינוקות שחלו במ.ג. הם בעלי שרירים רפויים יותר ואינם אוכלים כהלכה במשך 3 הימים הראשונים לאחר הלידה. גם הבכי שלהם חלש יותר. הסימנים נמשכים עד כשבועיים לאחר הלידה, ובמקרים מסוימים עד 12 שבועות. מ.ג. לא תתרחש לאחר מכן.

יש צורך לערוך הערכה לכל התינוקות הנולדים לאמהות חולי מ.ג. כדי לבדוק אפשרות שהם קיבלו מ.ג. מועברת (Transitory M.G.). הבדיקה נעשית באמצעות הזרקת "אדרופוניום כלוריד". במידה והתשובה היא חיובית, יש לבצע טיפולים הולמים כדי למנוע קשיי נשימה או בליעה, למשל באמצעות פלזמה פרזיס.

"מ.ג. מולדת" - צורות גנטיות של מ.ג. אינן קשורות למערכת החיסון עצמה. הן נגרמות על ידי בעיות שונות במעבר עצב-שריר, כולל עקב ליקויים במבנה "הארכיטקטוני" של המעבר. הסימפטומים אכן דומים למ.ג. ויכולים להופיע בגיל הינקות או לאחר כמה שנים.

למעשה, כל סוגי המ.ג. המולדת, פרט למ.ג. המועברת לתינוק מאם חולה במ.ג., הן כתוצאה מבעיות גנטיות ואינן קשורות למנגנון חיסוני פגום, והן בדרך כלל קשורות לתורשה באופן זה או אחר.

כל צורות מ.ג. המתחילות מהילדות ואילך, ולא מיד בלידה, הן תוצאה של בעיות גנטיות, או שהן מ.ג. נרכשת הקשורה למנגנון החיסוני הפגום.